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Formulario del Paciente en Español

  • Complete la información a continuación y envíe el formulario en línea, o si prefiere imprimir el formulario después de completarlo total o parcialmente, y tráigalo cuando venga a nuestra oficina. Este formulario contiene información confidencial y se entrega a su médico a través de una conexión segura a Internet.
  • Patient Information

  • Proporcione un número de teléfono con el código de área para que podamos contactarlo.
  • Por favor envíenos su dirección de correo electrónico.
  • Informacion personal

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Historia de los vidrios

  • Historial médico

  • Historia familiar

  • Dilatación

    La dilatación de las pupilas de sus ojos es una parte importante de un examen ocular completo. Le permite a su médico detectar muchas enfermedades oculares. Aunque creemos que es importante realizar esta prueba, si por alguna razón usted no desea hacerlo, puede diferir esta prueba hasta una fecha posterior.
  • Política de privacidad

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